儿童行为睡眠问题
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原文链接:https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/behavioral-sleep-problems-in-children
Author:Judith A Owens, MD, MPHSection Editor:Ronald D Chervin, MD, MSDeputy Editor:Alison G Hoppin, MD
翻译:彭炳蔚, 副主任医师
Contributor Disclosures

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。
文献评审有效期至: 2022-05. | 专题最后更新日期: 2020-08-18.
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引言
儿童的行为睡眠问题(行为性失眠)包括拒绝或抵制就寝、入睡延迟和长时间夜醒,需要父母的干预。这些问题在儿科患者中均十分常见,通常会降低儿童及其照料者的生活质量。虽然大多数儿童偶尔可发生暂时性失眠,但持续时间较长的失眠症会使心境和行为问题、学业失败甚至健康相关问题恶化的风险升高[1]。

用药、疼痛和原发性睡眠障碍(如,阻塞性睡眠呼吸暂停、不安腿综合征)等医学问题既可直接导致睡眠问题,也可通过引起不健康睡眠习惯(如,不规律的睡眠-觉醒模式)或消极的入睡联想(如,入睡时需要父母陪伴)导致睡眠问题。

行为睡眠问题是儿童最常见的睡眠问题,本文将总结其病因和恰当干预方式。儿童睡眠问题的一般临床评估,包括判断睡眠问题是否由行为因素造成所需的步骤,将在别处详细讨论。(参见 “儿童睡眠障碍的评估”)

儿童期失眠的类型
《国际睡眠障碍分类》(International Classification of Sleep Disorders, ICSD)2014年修订版(ICSD-3)不再将失眠障碍分列为多个不同的诊断类别[2],而是将其归为“慢性失眠障碍”、“短期失眠障碍”或“其他失眠障碍”。不过,为了在临床实践中评估和应用特定的行为干预措施,可以将儿童期失眠的原因分为以下几类:

●儿童期行为性失眠

•入睡联想相关型失眠

•父母限制设定不当型失眠

●心理生理性(制约性)失眠

●一过性睡眠紊乱

儿童期行为性失眠 — 儿童行为性失眠通常表现为抗拒就寝、入睡所需时间延长或夜醒。这些问题往往共存,许多儿童可同时表现为就寝延迟以及长时间夜醒,需要父母干预。行为性失眠最常见于0-5岁的幼儿,但可一直持续到儿童期中期甚至以后。主要原因是适应不良性入睡联想和/或父母难以设定入睡限制。

儿童常存在一定程度的抗拒就寝或失眠,通常为暂时性。只有当症状每周至少发生3次、持续至少3个月,且对儿童、其父母或整个家庭造成显著的功能影响时才考虑睡眠障碍[2]。

入睡联想相关型失眠 — 此类行为性失眠的主诉问题一般为夜醒时间延长,常导致睡眠不足。存在此障碍的婴儿或儿童习得仅在特定环境下入睡,或者存在通常需要父母干预的特殊睡眠联想,如被摇晃或喂养,而这些干预措施通常可在就寝时方便地进行。在夜间,当儿童经历短暂觉醒(一般出现在每个60-90min的睡眠周期结束时)或因其他原因醒来时,不能自己重新入睡[“自我安抚(self-soothe)”],除非再给予相同的干预措施。然后,儿童会通过哭泣(如果孩子已不再是睡在婴儿床中的小婴儿,则会走进父母的卧室)向照料者“发出信号”,直到获得必要的干预措施。

有一种方法可以避免或减轻这一问题:即从3月龄左右开始,在婴儿或儿童困倦但还没睡着时将其放到床上,这么做可避免将入睡与被抱起或摇晃之间建立联想。

父母限制设定不当型失眠 — 行为性失眠的限制设定型在学龄前及年龄更大的儿童中最为常见,其特点为积极抵抗、口头抗议和就寝时反复提要求(“谢幕声”),而不是夜醒。如果这种问题的持续时间够长,入睡延迟可能会导致睡眠不足。一些儿童会表现为夜惊,其特点为出现恐惧性行为(如,哭泣、依附,或者离开卧室寻求父母的安抚),但这些都是就寝拖延,而不是焦虑的表现。

这种睡眠障碍最常见的原因是照料者不能或不愿意设定一致的睡前规则及强制孩子规律就寝,而孩子的反抗行为往往会加重这一问题。但有时儿童反抗就寝反映的是其他因素引起的潜在入睡问题(如,哮喘、药物使用或其他躯体问题)、睡眠障碍(如,不安腿综合征或焦虑),或儿童固有的昼夜节律偏好(“夜猫子”)与父母的期望不符。

与“待在床上的时间”过长相关的失眠 — 虽然该型不是一种“正式”的失眠亚型,但这一概念(主要归功于Dr. Richard Ferber)在临床实践中非常有用。这些儿童的父母为其设定的床上时间往往超过了其睡眠需求,导致儿童在床上长时间辗转反侧、夜醒或清晨早醒(也可能三者兼有)。配图中,儿童的睡眠需求为10小时,而其父母设定的期望睡眠时间则为12个小时(图 1)。解决方法是缩减“睡眠时间窗”,使之符合睡眠需求(此例中为10小时),一般可通过推迟就寝和/或提早起床来实现。这种方法可逐步推进,例如,每隔几晚就将入睡时间推迟15分钟,直至达到目标睡眠时间窗。

心理生理性(制约性)失眠 — 心理生理性(有时称为“制约性”)失眠可能会干扰儿童的入睡或睡眠维持,主要见于年龄较大的儿童和青少年。其特征为对入睡或保持睡眠状态感到特定的焦虑,原因是与睡眠和睡眠环境相关的生理性和情绪性唤起增强。患儿通常对其睡眠问题的后果有适应不良性认知,从而进一步损害其睡眠能力。(参见 “成人失眠的危险因素、合并症和影响”)

此类失眠通常由多种诱因共同所致,可能包括遗传易感性、躯体疾病或精神疾病。诱发因素可能包括急性应激,而维持因素可能包括不良睡眠习惯、咖啡因摄入或不适当的日间小睡。(参见下文‘心理生理性(制约性)失眠’和 “COVID-19:儿童的处理”,关于‘处理或减少大流行造成的间接影响’一节)

暂时性睡眠紊乱 — 既往睡眠正常的儿童可出现暂时性睡眠紊乱。例如,夜醒可以由生活中的应激事件造成,通常具有自限性。旅行时睡眠时间表被破坏可引起时差反应,许多疾病也能够干扰睡眠。尽管如此,如果父母的应对方式不当,加重了患儿的夜醒并使其养成不当的睡眠习惯,那么这种短暂的睡眠障碍也可能发展为慢性。

流行病学

患病率 — 横断面研究显示,20%-30%的儿童有严重的就寝问题或夜醒问题,大多数病例存在行为性原因和解决方案。尽管这些研究采用的定义存在一些差异,但它们估计的儿童行为睡眠障碍患病率非常相似。

所有年龄段都可存在行为睡眠问题:

●婴幼儿–夜醒是婴幼儿最常见的睡眠问题之一;25%-50%的6月龄以上儿童仍会出现夜醒[3]。10%-15%的幼儿存在就寝抵抗的问题。

●学龄前儿童–多达20%的学龄前和学龄早期阶段儿童有失眠症状,合并躯体问题的儿童这一风险更高[4]。

●儿童期中期–尽管之前认为睡眠问题在儿童期中期不太常见,但近期调查表明20%-40%的学龄儿童有失眠症状[5],并且在一定比例的儿童中持续存在,女孩失眠症状较男孩多见(11-12岁)[6]。与既往研究一致的发现是,入睡困难是最常见的失眠主诉。

●青少年–研究估计11%的青少年(13-16岁)有显著失眠史[7]。有神经发育障碍(即,孤独症、智力障碍)和精神疾病的儿童[即,抑郁、焦虑、注意缺陷/多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)]发生睡眠紊乱的风险尤其高。

内在因素 vs 外在因素 — 儿童期失眠涉及一些可以促成或维持这一问题的内在因素和外在因素,前者指天生的或儿童特有的能诱发睡眠问题的因素,后者指环境刺激因素或照料者的反应。

●可诱发或促成睡眠问题的内在因素包括:儿童的气质、医学问题、昼夜节律偏好(“夜猫子”或“早鸟”)、神经发育障碍或焦虑障碍。已有研究表明,与成人相同,儿童的觉醒过度可能与失眠的发生有关[8],遗传因素也可能作为诱因起作用[9]。

●外在因素包括父母或照料者的特质,而这种特质会干扰他们在日间和睡前设定明确限制的能力。这些因素包括:精神疾病、情绪应激、由其他原因引起注意力分散,或工作时间长。在其他情况下,父母对子女睡眠行为的期望与儿童的正常发展轨迹会产生不一致。最终,环境因素可能会造成设定限制不良或消极的入睡联想。例如,居住条件要求儿童与兄弟姊妹、父母或居住在家中的其他家庭成员(如,祖父母)共享一个卧室。尤其是早期的不良经历,包括遭受家庭暴力或父母有心理健康问题,可引起影响睡眠质量与时长的一系列生物应激反应[10]。出现显著睡眠问题的其他危险因素包括族群和种族之间的健康差异及生活贫困的相关因素[11,12]。外在因素可诱发、促成或者维持睡眠问题[13]。

在许多病例中,睡眠问题是内在和外在因素综合作用的结果。例如,“爱挑剔”的儿童可能坚持要求一种特定的安抚/睡眠诱导方法,而不接受其他任何较少依赖照料者的方法[14]。面对孩子的这种行为,缺乏经验的父母可能会给予其关注和强化,这会无意中助涨孩子的这种不良行为(如,哭泣或下床),而忽略这种行为则可以减少其发生的可能性。

一项双胞胎(平均16月龄)队列研究阐明了内在和外在因素的作用,估计睡眠时长差异中约26%由遗传因素造成,66%则归因于共有的环境因素[15]。另一项双胞胎纵向研究表明,日间睡眠时间受环境因素的显著影响,而夜间睡眠时间主要受遗传因素的影响[16]。尽管如此,在出生后18个月左右也有一段非常重要的时期,在此期间环境因素的影响可对以后的夜间睡眠发挥重要作用。

评估
使用筛查工具可帮助了解睡眠史,如BEARS调查,临床医生用它来询问睡眠的5个方面,其中B=就寝问题(Bedtime Issues),E=白天睡眠过多Excessive daytime sleepiness),A=夜醒(Night Awakenings),R=睡眠的规律性和时长(Regularity and duration of sleep),S=打鼾(Snoring)(表 1)。

如果主要睡眠问题是抗拒就寝或者难以入睡或维持睡眠(失眠),则很可能由行为因素所致,需要进一步评估以明确可能的原因和解决方案。病史采集应详细询问患儿的睡眠问题,包括问题开始的时间、父母对该问题的反应,以及可能引发或维持该问题的心理社会因素(表 2)。记录睡眠日记或日志可能十分有助于明确问题的开始时间和性质(表格 1)。详细病史总结于附表,将在其他专题进一步讨论。(参见 “儿童睡眠障碍的评估”,关于‘入睡或睡眠维持困难’一节)

睡眠史的解读可能较为困难,原因有多种。首先,患儿很少主诉失眠。因此,父母对其子女睡眠模式和行为的担忧及主观观察往往定义了临床上的睡眠障碍。其次,儿科群体的睡眠问题必须以儿童期正常发育轨迹和发育模式为参照。不同年龄阶段儿童的“正常”就寝行为、入睡时间和睡眠时间方面存在巨大差异。最后,睡眠习惯的文化差异(如,睡眠空间和环境、单独睡还是一起睡)对父母如何定义睡眠“问题”有重要影响,同时也会对不同治疗策略的相对接受度有重要影响。因此,医生必须根据具体患儿及其家庭的背景来解读睡眠史,且解读和解决方案也可能随患儿和其家庭对行为干预的反应而变迁。

行为性失眠的幼儿
儿童期行为性失眠表现为抗拒就寝、入睡所需时间延长或夜醒,其主要治疗方法为行为干预。目前最明确的干预措施使用下列一项或多项技术:

●睡前仪式

●系统性忽视(或“哭声免疫法”)及其变异形式

●调整就寝时间(bedtime fading)

●正面强化

行为干预通常包括教育和支持患儿父母应用上述一种或多种技术,已有许多研究显示了行为干预的疗效。例如,一篇关于52项治疗研究的综述表明,行为治疗对幼儿的就寝抵抗和夜醒均可产生可靠且持久的改变[17,18]。94%的研究报告行为干预有效。80%以上的经治儿童在短期(<6个月)、中期(6-12个月)和长期随访(>12个月)时维持有临床意义的改善。这些研究均未报告存在有害影响。大量研究也发现,睡眠干预对次要儿童相关结局变量有着积极影响,包括日间行为(如,哭泣、易激惹、冷漠、自尊或情感健康)。大量研究发现,睡眠相关行为干预还可改善父母的状态,表现为对心境、应激或婚姻满意度的影响[19]。

2项研究专门检验了行为干预对儿童发育的影响,发现无不良影响。一项针对婴儿的随机试验发现,行为干预(渐进式哭声免疫法和调整就寝时间策略)1年后并未对婴儿造成不良应激反应(通过测定唾液皮质醇含量确定),也未影响亲子关系[20]。同样,一项评估行为干预对婴儿影响的研究在孩子6岁时进行了相关测定,无证据表明该治疗对孩子的心理健康、睡眠、心理社会功能和压力调节、亲子关系以及母亲的心理健康和父母教养方式有负面影响[21]。

对儿童父母的一般指导 — 开始实施行为干预策略时,须就健康睡眠习惯和行为原则对儿童父母进行一般指导[22]。

●对所有的患儿父母进行建立健康睡眠习惯的一般教育(表 3):

•了解各年龄段儿童的适当睡眠时间(表 4)23,24

•让孩子养成按固定时间睡觉的习惯

•建立不含刺激性活动或电子设备相关(如,看电视)的睡前仪式

•让孩子习惯于睡觉时父母不在卧室

●难以设定限制的父母须特别注意以下几点:

•对于孩子拖延就寝的行为应予以漠视

•应始终如一地贯彻行为干预,以免间断性强化不期望的行为

•预计在治疗之初,孩子的抗议行为可能会暂时升级,称为“哭免后反弹(post-extinction burst)”

具体方法

睡前仪式 — 建立稳定的睡前仪式对行为性失眠的所有表现(抵抗就寝、入睡所需时间较长和夜醒)都有帮助[13]。这种仪式应持续20-45min,包括3-4种安抚活动,如洗澡、换睡衣和讲故事;不应包括看电视或使用其他电子设备[25-29]。就寝前给予适当的睡眠联想,应为孩子在夜间触手可及的物品,例如毛毯或玩具等过渡物品。应该在孩子困倦但还没睡着时将其放到床上,以尽量减少入睡时对父母在场的依赖。

睡前仪式的一个重要部分是建立就寝和睡眠时间表,此计划必须确保孩子获得生长发育所适宜的睡眠量。就寝应该符合儿童的自然入睡时间。始终如一的夜间就寝时间有助于强化生物钟,使儿童更容易入睡。

系统性忽视 — 系统性忽视解决的是孩子需要或要求父母帮助的入睡或夜醒问题。这些问题通常发生于孩子要求父母在其入睡过程中陪在卧室或在夜间唤醒父母以求安抚的情况下。该方法通常需要突然或逐步撤除父母在孩子入睡时和夜间给予的帮助。持续应用系统性忽视通常能使孩子睡觉时不再需要父母的协助。

●未改良版哭声免疫法(即“crying it out”)是指在指定的就寝时间将孩子放在床上,然后无视孩子的哭闹,直到第2日早上的指定时间再来查看。虽然该方法被认为是一种极为成功的治疗方法,但往往不为儿童家庭所接受;父母常常无法忍受孩子的哭闹和抗议行为,因而不太可能依从该方法。

●渐进式哭声免疫法是另一种能够使儿童睡觉时不再依赖父母在场的方法;它是指在孩子困倦但还没睡着时将其放到床上,然后逐渐拉长查看孩子的间隔时间。在随后每一个夜晚,查看孩子前的初始等待期每次增加指定的时间(数分钟)。父母查看孩子时应该安抚孩子,但这种接触应保持短暂(1-2min)且中立(如,拍肩膀,而不是抱起和拥抱)。由于该治疗的目标是“让儿童独立入睡”,所以并没有推荐“最佳”查看间隔时间,应该根据父母对哭泣的忍耐力及儿童的气质决定间隔时间。

该方法的另一种形式是运用正面强化,这尤其适用于年龄略大一点的儿童,如学龄前或更大的儿童。举例来说,照料者应尝试仅在孩子采取较为正确的行为(如,呆在床上而不是爬出来)时才回到其卧室查看;还可关闭孩子卧室的门,直到其采取较为正确的行为为止。例如,对于在父母短暂查看后变得更加激动的孩子,可能最好要降低查看频率。

即使仅在睡前进行,渐进式哭声免疫法也是有效的。在儿童学会就寝时简单快速入睡后的1-2周内,夜醒时通常也能使用相同的自我安抚技能。

为了逐渐消除成人的干预,临床医生和父母应该合作共同制定一份特定计划。他们应该明确一个终极目标,例如就寝时独立入睡,并概述完成该目标所需的连续步骤。例如,计划可能包括:3日建立睡前仪式和目标就寝时间;3晚父母坐在儿童床边直到其入睡;然后是坐在儿童卧室门口3晚;接着是坐在卧室门外3晚。

对于不能忍耐或者不能接受上述哭声免疫法的家庭,可能宜采用较缓和的方式来逐渐减少成人干预。

调整就寝时间 — 调整就寝时间(bedtime fading)可解决入睡型失眠问题,后者可能与自然的“夜猫型”生理节律偏好有关,导致设定的就寝时间和孩子的入睡时间不符。该方法需暂时将就寝时间设定为孩子当前的入睡时间,然后逐渐将熄灯时间提前[30]。最初设定的就寝时间应与自然入睡时间相符,此时孩子在生理上做好了睡觉的准备;然后通过在数周内将就寝时间逐渐提前来逐渐改变孩子的昼夜节律偏好。

调整就寝时间的方法还可用于解决孩子“待在床上的时间”超过其睡眠所需时间这一常见问题,例如,父母安排了12小时的睡眠,而孩子仅需睡10小时,这会导致孩子入睡困难、夜醒时间长或清晨早醒。推迟就寝时间可使“睡眠时间窗”接近睡眠需求,通常就能解决该问题。

策略性小睡 — 安排小睡时应考虑到正常发育性日间睡眠模式、24小时睡眠需求(夜间+日间)和睡眠驱动力。孩子2次睡眠之间通常需要间隔至少4小时,才能建立起足够的睡眠驱动力让他们再次入睡。因此,小睡间隔时间过短、相对于夜间睡眠时间过长或小睡时间过晚都可能导致失眠。

正面强化 — 学龄前儿童和更大的儿童可以从贴纸表格等强化策略中获益。如果能立刻获得奖励的话,这种体制最为有效。例如,孩子一旦完成目标,次日早晨第一件事情就是要给予孩子贴纸奖励。此外,设定的目标必须是可以实现的,以促进成功。例如,最初儿童可能仅仅是整夜睡在自己的床上就能够赢得贴纸奖励,即便其还是需要频繁地呼唤父母。随时间的推移,可以实施更具挑战性的目标。

对于学龄儿童,可以调整奖励以符合儿童的兴趣,但应保证奖励仍是具体且可马上获得的。多个小奖励比少量大奖励更有效。

年龄较大的儿童和青少年
对于较年长的学龄儿童和青少年,失眠通常为“制约性”(难以入睡或维持睡眠状态产生的焦虑使失眠持续,这可能是某种更广泛性焦虑障碍的始发症状)和/或生理节律紊乱。如下文所述,通过教育和支持来建立健康的睡眠习惯可恰当地解决这些问题。失眠的认知行为疗法有望治疗失眠的年龄较大儿童和青少年[31],已有在线治疗形式[32]。

心理生理性(制约性)失眠 — 对于年龄较大的儿童和青少年,治疗所需的行为干预方式通常与成人相似。(参见 “Cognitive behavioral therapy for insomnia in adults”)

建立的策略包括如下内容:

●教育儿童或青少年健康睡眠习惯的原则(表 3和表 5),特别强调:

•保持规律的睡眠-觉醒时间表,周末不要“睡过头”。

•在熄灯前至少1小时避免使用带发光屏电子设备,包括笔记本电脑、游戏机及智能手机;这样做可以增加睡眠时间和改善日间功能[33]。强烈推荐不要将这些设备放在卧室,尤其是晚上。(参见 “儿童睡眠障碍的评估”,关于‘行为影响因素’一节)

●指导儿童或青少年把床仅用于睡觉,若不能睡着就起床(刺激控制)

●将待在床上的时间限制为实际睡着的时间(睡眠限制)。

●采用放松技巧和认知行为策略来减轻焦虑。

针对COVID-19流行对儿童焦虑和睡眠的影响,相关处理策略详见其他专题。(参见 “COVID-19:儿童的处理”,关于‘长时间社交隔离’一节)

延迟型睡眠-觉醒时相障碍 — 主诉入睡性失眠的青少年(在目标时间难以入睡)往往有昼夜节律紊乱,也称延迟型睡眠-觉醒时相障碍,以前被称为睡眠时相延迟综合征[2]。青少年和年轻人的昼夜节律往往略大于24小时,会导致睡眠和觉醒时间相对于患者期望或要求的睡眠时间表出现昼夜介导性变化(延迟)。若情况足够严重,则可出现延迟型睡眠-觉醒时相障碍。患者通常报告非常难以入睡,且难以按时醒来上晨课。然而,若允许患者按他们偏爱的时间表睡觉(即,周末或假期时),入睡和醒来的难度会减小。

对于这种类型的昼夜节律紊乱,干预方法包括表中列出的健康睡眠策略(表 5),特别是规律的就寝和觉醒时间。最初常需要采取其他策略来重新建立目标就寝和起床时间,有时还需要通过这些策略来进行维持。这些更具体的干预措施参见其他专题(参见 “睡眠-觉醒时相延迟障碍”)。褪黑激素(在就寝前数小时使用)未受美国FDA管控,也未获批准,但在某些情况下也可能有助于调整重度延迟型睡眠-觉醒时相障碍患者的昼夜节律。

转诊指征
如有下列情况,应考虑将患儿转诊至睡眠医学行为专家或儿童睡眠门诊:

●儿童对上述行为干预的反应不充分,或照料者未能按要求采取上述行为干预

●失眠患者合并有躯体、精神或神经发育障碍

●失眠伴明显的日间嗜睡

●存在安全隐患(父母抑郁、精神紧张,可能实施躯体虐待)

●考虑使用处方药

●怀疑存在其他睡眠问题,例如睡眠相关呼吸障碍、不安腿综合征或生理节律障碍

药物干预
绝大多数儿童睡眠障碍都能通过单纯的行为疗法成功治疗。只有在合理实施行为干预后无效时才考虑药物治疗,且药物治疗必须联合行为疗法[34]。

●指征–下列情况可以考虑在行为治疗的基础上辅以药物治疗:

•儿童存在躯体或精神障碍,或存在神经发育障碍(如,ADHD或孤独症)[35]。此类患儿的睡眠问题往往更严重或长期,仅采取行为干预可能无效。

•对于发育正常且其他方面健康的失眠儿童,如果单纯行为治疗始终无效,或如果睡眠问题严重到引起家庭破裂或可能带来安全隐患。出于种种原因,照料者可能无法成功实施行为干预策略,可能因为缺乏相关资源或存在其他问题,例如合并精神或躯体健康问题。一般来说,在考虑加用药物治疗之前应先尝试行为干预,应至少尝试4周,并配合至少1次随访以便按需要进行调整。少数情况下,可在治疗之初就开始用药,例如,当家庭陷于危机时,此时药物治疗可帮助缓解现状,为精疲力尽的照料者缓解些许压力,使他们有精力实施行为治疗。

●药物治疗的选择–如果认为药物治疗在特定临床情况下可能有益,则应谨记以下指导方针[34]:

•美国FDA尚未批准任何药物专门用于治疗儿童失眠。目前临床上开具的治疗儿童期睡眠障碍的一系列药物似乎很多都是基于临床经验、源自成人的经验性资料或有关药物应用的小型病例系列研究。

•应以主诉睡眠问题来指导选择睡眠障碍患儿的治疗药物。例如,半衰期较短的速效药物通常用于入睡型失眠;睡眠维持困难者可能需要半衰期和作用时间较长的药物,但此类药物可能造成早晨“宿醉”效应、日间嗜睡和日间功能损害。

•褪黑激素是松果体产生的一种激素(生理节律系统的生物标志物)的合成形式,是治疗儿童失眠的常用非处方药,可能尤其适用于昼夜时相延迟致睡眠紊乱的患者。研究表明,该药对于特殊儿科人群(ADHD[36]或孤独症[35,37]儿童)和发育正常儿童均有一定疗效且通常耐受良好[38]。总体而言,支持使用褪黑激素治疗儿童入睡型失眠的研究证据较多,而表明其对睡眠维持性失眠有益的证据较少[39]。虽然尚未发现显著的长期不良反应,但相关证据有限。需注意,一项关于非处方褪黑激素制剂的研究发现褪黑激素的实际含量差异很大,超过25%的分析样本含有褪黑激素的前体5-羟色胺[40]。(参见 “儿童和青少年失眠的药物治疗:一种合理的方法”,关于‘褪黑激素’一节)

•非处方抗组胺药(如,苯海拉明)常用作儿科镇静剂。这些药物可能有助于一些急性情况,例如与旅行、疾病有关的失眠,但其很少适用于治疗慢性睡眠问题,因为通常会发生耐药,从而需要增加剂量。

•虽然关于特定催眠药物的讨论已超出本专题的范围,但近期的几项评价可能有助于指导临床医生[41]。因为相关临床随机试验很少,且FDA尚未批准任何药物用于治疗儿童失眠,故目前缺乏经验性证据来对镇静/催眠药物进行分级以备儿童超适应证使用。

使用这些药物治疗儿童失眠详见其他专题,包括每种药物的利弊列表;由于缺乏临床试验证据,所以这主要基于临床经验。(参见 “儿童和青少年失眠的药物治疗:一种合理的方法”)

关于神经系统和神经发育障碍患儿睡眠问题的药物治疗概述详见其他专题。通常应由儿童睡眠障碍或神经发育障碍专家来进行药物治疗,或请其会诊指导药物治疗。(参见 “导致儿童失眠的疾病”,关于‘神经系统疾病和神经发育障碍’一节)

学会指南链接
部分国家和地区的学会和政府指南链接参见其他专题。(参见 “Society guideline links: Insomnia in children”)

总结与推荐

●行为性睡眠问题见于20%-30%的儿童,尤其是存在躯体、神经发育或精神障碍的儿童。(参见上文‘患病率’)

●习得性入睡联想相关型失眠最常见于婴儿和幼儿,特点为夜醒时间长,需要父母干预来恢复睡眠。当孩子学会将入睡与特定体验(如,被摇晃或喂食)联系起来时,就会出现这种情况。(参见上文‘入睡联想相关型失眠’)

●限制设定不当型失眠最常见于学龄前及年龄更大的儿童,特点为积极抵抗、口头抗议和就寝时反复提要求。这种睡眠障碍最常出现的原因是照料者不能或不愿意设定固定的就寝规则并强制孩子规律就寝。(参见上文‘父母限制设定不当型失眠’)

●为患儿父母提供健康睡眠习惯指导(表 3)有助于预防睡眠问题,这也是治疗的重要第一步。行为干预策略包括睡前仪式、系统性忽视、调整就寝时间(bedtime fading)和正面强化,对治疗儿童行为性失眠非常有效。(参见上文‘行为性失眠的幼儿’)

●建立就寝和睡眠时间表是睡前仪式不可或缺的部分,可确保孩子获得适宜发育的睡眠量(表 4)。采取固定的夜间就寝时间有助于设定生物钟,使儿童更容易入睡。(参见上文‘睡前仪式’)

●对于年龄较大的儿童和青少年,治疗原发性失眠的行为干预措施通常与成人相似。建立固定的睡眠时间表对于年龄较大的儿童和青少年也十分重要,在该群体中,睡眠卫生不良是睡眠问题的常见原因(表 5)。(参见上文‘年龄较大的儿童和青少年’和 “Cognitive behavioral therapy for insomnia in adults”)

●药物疗法并不是儿童期失眠的一线治疗方式,应始终结合行为疗法。(参见上文‘药物干预’)

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标签: 儿童睡眠障碍, 宝宝入睡困难

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